Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Синдром альпорта у детей, клинические рекомендации, диагностика». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Генетическое изменение гена, отвечающего за процесс биосинтеза коллагена – это основная предпосылка к развитию синдрома Альпорта. Такую наследственную мутацию ребёнок приобретает от родителей: дочь – от отца, а от матери – как мальчик, так и девочка. У человека может быть поврежден ген, при этом болезнь развивается не всегда, но будет наследоваться детьми.
Причины и пути наследования
Механизм развития заболевания обусловлен дефектностью генетической единицы, отвечающей за структуру цепей коллагена IV типа. По типу наследования синдром классифицируют:
- на доминантный, или X-сцепленный. Заболевание обусловлено мутацией гена в женской половой хромосоме X. Такой путь наследования встречается в 85% всех клинических случаев;
- аутосомно-рецессивный. Обусловлен мутациями в генах второй порядковой хромосомной единицы, встречается в 10% всех случаев синдрома Альпорта;
- аутосомно-доминантный. Наследственный нефрит вызван мутацией генов во второй порядковой хромосоме, встречается в 1–2% случаев и напоминает течение аутосомно-рецессивного типа.
Причины возникновения
Изменению подвергается один из трех генов, отвечающих за процесс биологического синтеза коллагена типа IV. Именно он входит в структуру базальных мембран, расположенных в почках, органах зрения и слуха. Базальные мембраны являются особыми образованиями – тоненькими границами, которыми некоторые ткани организма человека отделяются друг от друга, поддерживают и укрепляют их структуру. Если их состав и целостность нарушаются, возникают опасные явления:
- происходит неполная и некачественная фильтрация токсических и других веществ, поступающих из крови;
- изменяется состав мочи, в которой наблюдается значительное увеличение эритроцитов (гематурия или следы крови в моче) и нефильтрованного белка (протеинурия).
Такие изменения приводят к развитию почечной недостаточности тяжелого типа, в некоторых случаях к полному прекращению функций органа и летальному исходу.
В первую очередь врач может заподозрить, что человек болен синдромом Альпорта на основании семейной истории. Симптомы, о которых сообщаются, также могут укать на вероятность возникновения болезни. Для подтверждения врач может использовать два типа диагностических тестов:
- Биопсия почки или кожи: При данном тесте берется очень маленький кусочек почки или кожи и исследуется в лаборатории под микроскопом. Тщательная микроскопическая оценка образца может указать болен ли тот или иной субъект.
- Генетическое тестирование: Этот тест используется для подтверждения наличия гена, который может привести к синдрому Альпорта. Он также используется для определения того, каким образом унаследован ген.
Ранняя диагностика синдрома Альпорта очень необходима. Это связано с тем, что осложнения заболевания обычно проявляются в детстве/раннем взрослом возрасте, и без своевременного начала лечения заболевание почек может стать фатальным уже в раннем взрослом возрасте.
Выделяют три варианта наследственного нефрита
- I вариант — клинически проявляется нефритом с гематурией, тугоухостью ипоражением глаз. Течение нефрита прогрессирующее с развитием ХПН. Тип наследования — доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Морфологически выявляется нарушение структуры базальной мембраны, ее истончение и расщепление.
- II вариант- клинически проявляется нефритом с гематурией без тугоухости. Течение нефрита прогрессирующее с развитием хронической почечной недостаточности. Тип наследования — доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Морфологически выявляется истончение базальной мембраны капилляров клубочков (особенно laminadensa).
- III вариант — доброкачественная семейная гематурия. Течение благоприятное, хроническая почечная недостаточность не развивается. Тип наследования — аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный. При аутосомно-рецессивном типе наследования у женщин отмечено более тяжелое течение заболевания.
Лечение синдрома Альпорта
Синдром Альпорта пока неизлечим. Исследования показали, что ингибиторы АПФ могут уменьшать протеинурию и замедлять прогрессирование почечной недостаточности. Таким образом, использование ИАПФ целесообразно у пациентов с протеинурией, независимо от наличия гипертензии. То же самое касается антагонистов АТII-рецепторов. Оба класса препаратов, судя по всему, помогают уменьшить протеинурию путем снижения внутриклубочкового давления. Более того, ингибирование ангиотензина-II, ростового фактора, отвечающего за гломерулярный склероз, теоретически может замедлять склерозирование.
Некоторые исследователи предполагают, что циклоспорин способен уменьшать протеинурию и стабилизировать почечную функцию у пациентов с синдромом Альпорта (исследования были небольшими). Но отчеты говорят, что ответ пациентов на циклоспорин очень вариабельный, и иногда препарат может ускорять интерстициальный фиброз.
При почечной недостаточности стандартная терапия включает эритропоэтин для лечения хронической анемии, препараты для контроля остеодистрофии, коррекцию ацидоза и антигипертензивную терапию для контроля АД. Применяется гемодиализ и перитонеальный диализ. Больным с синдромом Альпорта трансплантация почки не противопоказана: опыт пересадки в США показал хорошие результаты.
Генная терапия при разных формах синдрома Альпорта является перспективным вариантом лечения, который сегодня активно изучается западными медицинскими лабораториями.
Как диагностировать болезнь?
Предположить синдром можно на базе сведений родословной по наличию расстройства у других родственников. Для диагностики заболевания необходимо наличие трех из пяти показателей :
- Гематурия или смертность от почечной недостаточности в семье;
- Гематурия или протеинурия у родственников;
- Выявление изменений при биопсии органа;
- Тугоухость;
- Врожденное нарушение зрения.
Диагностика нарушения осуществляется такими способами:
- Сбор и изучение анамнеза;
- Физикальный метод;
- Лабораторные анализы;
- УЗ-исследование,
- Компьютерная или магнитная томография;
- Сцинтиграфия;
- Биопсия.
Различительная диагностика расстройства состоит в разграничении нефрита и нефропатии .
Клиническая картина синдрома Альпорта имеет хорошо выраженные симптомы. На начальных стадиях развития наблюдается следующее:
- снижение зрения;
- ухудшение слуха (в некоторых случаях вплоть до глухоты на одно ухо);
- кровь в моче.
По мере развития наследственного нефрита признаки недуга становятся более ярко выраженными. Наблюдается сильная интоксикация организма и. Последнее происходит из-за значительного и резкого уменьшения и красных клеток в крови. Характерные симптомы синдрома Альпорта:
- головная боль и боль в мышцах;
- быстрая утомляемость даже при незначительных физических нагрузках;
- головокружение;
- нестабильное артериальное давление;
- поверхностное дыхание, одышка;
- постоянный шум в ушах;
- нарушение биологического ритма (особенно у детей).
Бессонница ночью и сонливость днём чаще всего беспокоит детей и людей пожилого возраста. Степень выраженности симптомов зависит и от общего состояния больного, его возраста.
При хронической форме заболевания наблюдается такая клиническая картина:
- общее недомогание и слабость;
- частое мочеиспускание, которое не приносит облегчения (возможно с примесью крови);
- тошнота и рвота;
- отсутствие аппетита и как следствие потеря веса;
- кровоподтёки;
- зуд кожных покровов;
- боль в области грудной клетки;
- судороги.
В некоторых случаях при хронической стадии синдрома Альпорта у больного наблюдается спутанное сознание и припадки беспамятства. У детей такие признаки диагностируются очень редко.
Гематурия – это наиболее частое и раннее проявление синдрома Альпорта. Микроскопическая гематурия наблюдается у 95% женщин и практически у всех мужчин. У мальчиков гематурию обычно выявляют в первые годы жизни. Если у мальчика за первые 10 лет жизни не обнаружена гематурия, то американские эксперты рекомендуют считать, что у него маловероятно наличие синдрома Альпорта.
Протеинурия в детстве обычно отсутствует, но иногда развивается у мальчиков с Х-сцепленным синдромом Альпорта. Протеинурия, как правило, прогрессирует. Значительная протеинурия у больных женского пола встречается нечасто.
Гипертензия чаще присутствует у пациентов мужского пола с XLAS и у больных обоих полов с ARAS. Частота и тяжесть гипертензии повышается с возрастом и по мере прогрессирования почечной недостаточности.
Нейросенсорная тугоухость (нарушение слуха) – это характерное проявление синдрома Альпорта, которое наблюдается довольно часто, но не всегда. Есть целые семьи с синдромом Альпорта, которые страдают от тяжелой нефропатии, но имеют нормальный слух. Нарушение слуха никогда не обнаруживается при рождении. Билатеральная высокочастотная нейросенсорная тугоухость обычно проявляется в первые годы жизни или в раннем подростковом возрасте. На ранней стадии болезни нарушение слуха определяется только при аудиометрии.
По мере прогрессирования, нарушение слуха распространяется на низкие частоты, включая человеческую речь. После появления тугоухости следует ожидать вовлечения почек. Американские ученые утверждают, что при Х-связанном синдроме Альпорта 50% мужчин страдают нейросенсорной тугоухостью к 25 годам, а к 40 годам – около 90%.
Передний лентиконус (выпячивание центрального участка хрусталика глаза вперед) наблюдается у 25% пациентов с XLAS. Лентиконуса нет при рождении, но с годами он приводит к прогрессирующему ухудшению зрения, которое заставляет больных часто менять очки. Состояние не сопровождается болью в глазах, покраснением или нарушениями цветового зрения.
Ретинопатия – это самое распространенное проявление синдрома Альпорта со стороны органа зрения, поражает 85% мужчин с Х-сцепленной формой болезни. Появление ретинопатии обычно предшествует почечной недостаточности.
Задняя полиморфная дистрофия роговицы – редкое состояние при синдроме Альпорта. У большинства нет никаких жалоб. Мутация L1649R в гене коллагена COL4A5 может также вызывать истончение сетчатки, которое ассоциируется с Х-сцепленным синдромом Альпорта.
Диффузный лейомиоматоз пищевода и бронхиального дерева – еще одно редкое состояние, которое наблюдается в некоторых семьях с синдромом Альпорта. Симптомы появляются в позднем детском возрасте и включают нарушение глотания (дисфагия), рвоту, боль в эпигастрии и за грудиной, частые бронхиты, одышку, кашель. Лейомиоматоз подтверждается компьютерной томографией или МРТ.
По каким симптомам узнать синдром Альпорта у детей?
Первые симптомы заболевания в виде изолированного мочевого синдрома чаще выявляются у малышей первых трех лет жизни. В большинстве случаев заболевание обнаруживается случайно. Мочевой синдром выявляется при профилактическом обследовании ребенка, перед поступлением в детское учреждение или во время ОРВИ. В случае появления патологии в моче во время ОРВИ при синдроме в отличие от приобретенного гломерулонефрита отсутствует латентный период.
Как проявляется синдром Альпорта в начальной стадии?
В начальной стадии самочувствие ребенка страдает мало, симптомы не явно выражены, проводится лечение согласно рекомендациям врача. Характерной особенностью является упорство и стойкость мочевого синдрома. Одним из основных признаков является гематурия различной степени выраженности, наблюдаемая в 100% случаев. Усиление степени гематурии отмечается во время или после инфекций дыхательных путей, физической нагрузки или после профилактических прививок. Протеинурия в большинстве случаев не превышает 1 г/сут, в начале заболевания может быть непостоянной, по мере прогрессирования процесса протеинурия нарастает. Периодически в мочевом осадке может присутствовать лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов, что связывают с развитием интерстициальных изменений.
В дальнейшем происходит нарушение парциальных функций почек, ухудшение общего состояния больного: появляются интоксикация, мышечная слабость, артериальная гипотония, часто нарушение слуха (особенно у мальчиков), иногда нарушение зрения. Интоксикация проявляется бледностью, утомляемостью, головными болями.
Снижение слуха — симптом появления синдрома Альпорта
В начальной стадии болезни снижение слуха в большинстве случаев выявляется только с помощью аудиографии. Снижение слуха может возникнуть в различные периоды детства, однако чаще всего тугоухость диагностируется в возрасте 6 — 10 лет. Начинается с высоких частот, достигая значительной степени при воздушном и костном проведении, переходя из звукопроводящей в звуковоспринимающую тугоухость. Снижение слуха может быть одним из первых симптомов заболевания и может предшествовать мочевому синдрому.
Снижение зрения — симптом синдрома Альпорта
В 20% случаев у больных отмечаются изменения со стороны органов зрения. Наиболее часто выявляются аномалии со стороны хрусталика: сферофокия, лентиконус передний, задний или смешанный, разнообразные катаракты. В семьях с с этим заболеванием наблюдается значительная частота миопии. Ряд исследователей постоянно в этих семьях отмечают билатеральные перимакулярные изменения в виде ярких беловатых или желтоватых грануляций в области желтого тела. Они считают этот признак постоянным симптомом, который имеет высокую диагностическую ценность при этом заболевании. К. S. Chugh и соавт. (1993) при офтальмологическом исследовании выявили у больных снижение остроты зрения в 66,7% случаев, передний лентиконус – в 37,8%, пятна на сетчатке – в 22,2%, катаракту – в 20%, кератоконус – в 6,7%.
Особенности синдрома Альпорта у детей
У части детей, особенно при формировании почечной недостаточности, отмечают существенное отставание в физическом развитии. По мере прогрессирования почечной недостаточности развивается артериальная гипертензия. У ребенка ее симптомы чаще выявляются в подростковом периоде и в более старших возрастных группах. При диагностировании лечение проводят незамедлительно.
Характерно наличие у больных с синдромом Альпорта разнообразных (более 5 — 7) стигм соединительнотканного дизэмбриогенеза [Фокеева В. В., 1989]. Среди соединительнотканных стигм у больных наиболее часто встречаются гипертелоризм глаз, высокое нёбо, аномалии прикуса, аномальная форма ушных раковин, искривление мизинца на руках, «сандалевидная щель» на стопах. Для заболевания характерны такие симптомы: однотипность стигм дизэмбриогенеза внутри семьи, а также высокая частота их распространения у родственников пробандов, по линии которых передается болезнь.
На ранних этапах болезни выявляется изолированное снижение парциальных функций почек: транспорта аминокислот, электролитов, концентрационной функции, ацидогенеза, в дальнейшем изменения касаются функционального состояния как проксимального, так и дистального отдела нефрона и носят характер сочетанных парциальных нарушений. Снижение клубочковой фильтрации наступает позднее, чаще в подростковом периоде. По мере прогрессирования развивается анемизация.
Таким образом, характерна стадийность течения заболевания: сначала латентная стадия или скрытых клинических симптомов, проявляющаяся минимальными изменениями мочевого синдрома, затем наступает постепенная декомпенсация процесса со снижением почечных функций с манифестными клиническими симптомами (интоксикация, астенизация, отставание в развитии, анемизация). Клинические симптомы появляются обычно вне зависимости от наслоения воспалительной реакции.
Синдром может манифестовать в разные возрастные периоды, что зависит от действия гена, который до определенного времени находится в репрессированном состоянии.
Главная и единственная причина, по которой дети рождаются с синдромом Альпорта, – это генетическая мутация. Повреждается один из трех генов — COL4A5, COL4A4, COL4A3. Ген COL4A5 находится на Х-хромосоме и кодирует коллагеновую цепь а5-цепь. «Место жительства» генов COL4A3 и COL4A4 – 2-я хромосома. Они, соответственно, хранят информацию о цепочках коллагена а3- и а4-.
Чаще всего поврежденный ген передается малышу от родителей. Когда болезнь почек переходит по Х-хромосоме, то мать может стать передатчиком аномалии и сыну, и дочери. Отец – только дочери. Вероятность того, что малыш родится с поражением почек, увеличивается в разы, если в роду есть люди с болезнями мочевыделительной системы (в первую очередь ХПН).
Но в 20% случаев дети с синдромом Альпорта рождаются в семьях, где у всех родственников идеально здоровые почки. Здесь речь идет о случайных, спонтанных генетических мутациях.
Прогноз при синдроме Альпорта зависит от двух факторов: варианта болезни и пола ребенка. Быстрее всего прогрессирует классическая, Х-доминантная форма синдрома Альпорта у мальчиков.
В этом случае ХПН диагностируют у всех больных до 60 лет, а у 50% — до 25 лет. Если в семье есть мужчины с таким же вариантом нефрита, то время наступления терминальной стадии почечной недостаточности можно легко спрогнозировать, оно будет таким же. У женщин такой зависимости нет.
При аутосомно-рецессивном типе почечная недостаточность развивается немного медленнее, но есть риск того, что ХПН перейдет в терминальную стадию уже к 30 годам.
При аутосомно-доминантной форме течение и прогнозы наиболее благоприятные: хронической почечной недостаточности ситуация не доходит. Эта форма соответствует доброкачественной семейной гематурии. Специфическая терапия в этом случае не проводится, наличие крови в моче не угрожает жизни человека. Необходим лишь постоянный врачебный контроль за состоянием пациента.
Впервые этот синдром описал английский врач Артур Альпорт в 1927 году, который наблюдал за целым семейством с поголовной почечной недостаточностью и одновременным поражением органов зрения и слуха у нескольких поколений.
В дальнейшем были сделаны выводы о генетическом происхождении заболевания, что в конечном итоге было доказано на практике.
Физические упражнения и уход за ребенком с синдромом Альпорта
Физические упражнения и правильный уход играют важную роль в жизни детей с синдромом Альпорта. Они помогают укрепить мышцы, поддерживать хорошую физическую форму и улучшают общее самочувствие ребенка. Важно заметить, что каждый ребенок разный, и потому необходимо обсудить с врачом индивидуальный план физической активности и ухода.
Одним из основных принципов физической активности для детей с синдромом Альпорта является осторожность и предотвращение травм. Родители и заботящиеся за ребенком должны быть осведомлены о диагнозе и ограничениях, связанных с аномалией почек и зрения, и следовать рекомендациям врача.
Несмотря на ограничения, дети с синдромом Альпорта могут вовлекаться в разнообразные виды физической активности. Некоторые из них могут включать:
1. Плавание: Плавание является одним из самых рекомендуемых видов физической активности для детей с синдромом Альпорта. Вода помогает снизить воздействие гравитации на тело, снижая риск травм и выпрямляя позвоночник ребенка. Однако, перед началом занятий плаванием необходимо обратиться к врачу и получить советы по обеспечению безопасности.
2. Прогулки на свежем воздухе: Прогулки на свежем воздухе являются отличным способом поддержания физической активности для детей с синдромом Альпорта. Необходимо избегать длительных прогулок или активных игр, особенно при сильной жаре или холоде. Будьте внимательны к потребностям ребенка и его общем состоянии.
3. Йога и растяжка: Йога и растяжка могут быть полезными для детей с синдромом Альпорта. Они помогают улучшить гибкость, силу и уравновешенность. Важно подбирать упражнения, учитывая возраст и физическую способность ребенка. Занятия йогой или растяжкой должны проводиться под наблюдением профессионала.
Важно поддерживать ребенка с синдромом Альпорта в активных и здоровых стилях жизни. Участие в направленных физических упражнениях и правильный уход помогут улучшить качество жизни ребенка и укрепить его физическое и эмоциональное благополучие.
Определение синдрома Альпорта
Синдром Альпорта — это врождённое заболевание, связанное с возникновением в организме патологический мутаций. В результате этого происходит образование неправильного коллагена, нарушающего функционирование органов или тканей. Источником мутировавшего гена может быть один из родителей ребёнка (чаще недуг передаётся от матери). Патология встречается крайне редко (менее 15 человек на 100.000 населения).
Триада, типичная для синдрома Альпорта, обнаруживается в 50% случаев
Так как развитию заболевания подвержены в основном люди одной родственной группы, его можно называть наследственным нефритом. Считается, что вероятность формирования недуга увеличивается при кровосмешении.
Какие разновидности патологии существуют:
- изолированное поражение почечных клубочков;
- наличие тугоухости или глухоты в сочетании с повреждением почек и нарушениями зрения;
- глухота, миопия, нефрит и внешние уродства;
- бессимптомное носительство.
Различные методики подтверждения диагноза
Пациент с прогрессирующим снижением слуха, зрения и проблемами с мочевыделительной системой чаще всего обращается к терапевту. При наличии всех трёх основных признаков недуга сразу поставить диагноз не составляет большого труда. Однако при отсутствии одного или нескольких из них определиться гораздо тяжелее. Синдром Альпорта дифференцируют с:
- нейросенсорной тугоухостью;
- лабиринтной глухотой;
- миопией;
- катарактой;
- пиелонефритом;
- гломерулонефритом;
- злокачественной или доброкачественной опухолью почек.
Для подтверждения диагноза используют следующие методики:
- общий анализ мочи — появление белка, эритроцитов и изменение мутности урины позволяют заподозрить проблемы с почками;
- ультразвуковая диагностика выявляет патологический отёк клубочков и нарушение их структуры;
- прогрессирующее снижение частоты слуха фиксируется с помощью тимпанометрии (определяется эластичность барабанной перепонки);
- миопию выявляет офтальмолог с использованием специальных таблиц и аппаратом (снижение остроты зрения — явный симптом заболевания);
- молекулярно-генетическое типирование биологического материала (обнаруживаются мутации в геноме человека, отвечающие за образование патологического коллагена).
Синдром Альпорта — это довольно редкое заболевание, которое трудно заподозрить молодому врачу. Один из моих пациентов перед постановкой диагноза прошёл длительный путь по самым разным инстанциям. В возрасте 6 лет у него обнаружили прогрессирующее снижение слуха, после чего ребёнка отправили к ЛОР-врачу. Он подтвердил диагноз и выписал слуховой аппарат для постоянного ношения. Во время проверки зрения перед поступлением в 1 класс у малыша обнаружили сильную близорукость, которую нельзя было скорректировать с помощью очков. В подростковом возрасте мальчик начал часто болеть и постоянно испытывал проблемы с почками, что доктора ошибочно приняли за проявления пиелонефрита после гриппа или ангины. В течение нескольких месяцев пациента лечили с применением антибиотиков, а его состояние неуклонно ухудшалось. Только после этого медики решили провести генетическое исследование, в ходе которого обнаружилось наличие мутации белка коллагена. Мальчику подобрали подходящий курс терапии, после чего ему стало лучше и появилась возможность провести операцию по пересадке почки.
Возможно ли лечение синдрома Альпорта?
Специфического лечения нет. Огромное значение придают контролю давления и ограничению белка в питании , когда начинает снижаться работа почек.
По мере развития XHH больным осуществляют лечение гемодиализом .
Людям с синдромом показана пересадка почек, хотя в некоторых ситуациях после пересадки может появиться синдром Гудпасчера.
Поэтому отбор доноров необходимо проводить крайне тщательно.
При отсутствии специального лечения, основной целью является замедление развития недостаточности почек.
Детям запрещены физические нагрузки, назначается сбалансированное питание.
Отдельное внимание уделяется лечению инфекционных очагов .
Использование гормональных средств и цитостатиков не вызывает существенного улучшения состояния. Главным способом лечения остается пересадка органа .